|
Těhotenství a léky
Léčiva patří k faktorům, které mohou významně ovlivnit průběh
těhotenství a hlavně vývoj nové bytosti, bohužel často negativně. Proto je při
jejich předepisování a podávání nutné brát zvláštní zřetel na skutečnost, že
pacientka je těhotná. Posouzení vhodnosti použití daného přípravku je především
na lékaři, ale i lékárník je často tím, na koho se veřejnost se svými dotazy
obrací. Nezastupitelnou roli farmaceutický pracovník v lékárně hraje při výběru
volně prodejného přípravku pro nastávající maminku. V tomto článku bychom chtěli
shrnout nejpodstatnější věci týkající se podávání léků v těhotenství.
Že je třeba věnovat pozornost působení léků na průběh těhotenství a vývoj
plodu, si odborná veřejnost uvědomila zejména po roce 1961. Tehdy se zjistilo,
že lék thalidomid, používaný na zklidnění a proti zvracení a nevolnosti, často
právě v těhotenství, způsoboval těžké vývojové vady u novorozenců. Děti matek,
které tento lék užívaly v časných stadiích těhotenství, se rodily se zakrnělými
končetinami, tzv. fokomeliemi („tulení nohy“). Od té doby se věnuje tomuto
problému zvýšená pozornost zvláště při vývoji nových léčiv. Látky, které
poškozují vývoj plodu se nazývají teratogenní (teratos = nestvůra). Odhaduje se,
že chemické látky (včetně léčiv) jsou zodpovědné za 2 až 3% všech vrozených vad.
Kromě chemických vlivů, známe ještě teratogeny fyzikální, biologické a
metabolické (viz tabulka).
Rozsah poškození plodu závisí na tom, ve které fázi těhotenství teratogen
působí. V prvních dvou týdnech po oplození vajíčka spermií dochází k dělení
zygoty, zahnízdění v děložní sliznici a vzniku embryonálního základu. Toto
období není citlivé na teratogeny. Ty způsobují ve většině případů odumření
zárodku a potratu. V malém procentu případů dojde k úplné nápravě, vývojové vady
v tomto období nevznikají.
Třetí až osmý týden (15. až 56. den) probíhá embryonální období, kdy se
zakládají jednotlivé tkáně a orgány. Toto období je mimořádně citlivé na
teratogeny. Pokud nedojde k odumření zárodku (nejvíce případů), dochází obvykle
ke vzniku morfologických vad velkého rozsahu. Po překonání tohoto kritického
období se zárodek (embryo) mění v plod (fetus).
Nejkritičtějším obdobím pro podávání léků v
těhotenství je I. trimestr.
Po zbytek těhotenství až do porodu mluvíme o fetálním období, kdy plod
roste a jednotlivé orgány, založené v období předešlém, rostou a zrají. K
odumření plodu a potratu dochází jen v malém procentu případů, nejčastěji jsou
následkem funkční vady nebo malformace malého stupně. Některá léčiva podaná v
posledním trimestru mohou nepříznivě ovlivnit průběh porodu nebo způsobit
novorozenci zdravotní komplikace.
Pokud je nutné použít teratogenní léčiva u ženy v plodném období života,
je potřeba nejprve vyloučit případné těhotenství a pacientce doporučit účinnou
metodu kontracepce. Plánovaná rentgenová vyšetření by měla být prováděna nejlépe
po menstruaci, kdy je otěhotnění nepravděpodobné. Radiace může mít zhoubný vliv
na embryo a plod.
Pokud těhotná žena onemocní, zvažuje se výběr léčiva vzhledem k riziku
teratogenního poškození a k nezbytnosti léčení onemocnění. Medicína a hlavně
lékařská etika upřednostňuje zdraví matky před nenarozeným plodem. Je-li
zahájena léčba, která téměř vždy vede k těžkému poškození plodu (např.
chemoterapie nádorového bujení), je indikováno umělé přerušení těhotenství ze
zdravotních důvodů. Některá léčiva, u nichž byl prokázán teratogenní účinek,
však přesto v těhotenství podáváme s tím, že je nutné pečlivě monitorovat vývoj
plodu. Chorobu matky je třeba dobře kompenzovat, mnohá onemocnění mají totiž
teratogenní účinky, jde zejména o epilepsii, diabetes mellitus, onemocnění
štítné žlázy a hyperfenylalaninémii. Z infekčních onemocnění si uveďme hlavně
rubeolu (zarděnky) nebo toxoplasmózu (prvoková nákaza přenášená na člověka od
zvířat).
Dle rizika rozdělujeme léčiva do několika skupin (rozdělení používané v
USA):
A – bez rizika
B – známé riziko pro zvířata
C – známé riziko pro zvířata i pro lidi, podává se ve vymezených
indikacích
D – riziko poškození známé, není však jiná, bezpečnější léčba
X – nikdy nepodávat, případné podání v těhotenství je indikací k umělému
přerušení
V ČR žádné oficiální třídění neexistuje, řídíme se údaji výrobce uvedenými
v Souhrnu údajů o přípravku, schváleném Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Tyto
údaje najdeme např. v databázi AISLP.
Látky nepříznivě ovlivňující těhotenství a vývoj
plodu
Cytostatika jsou látky používané k zastavení nádorového
bujení. Zasahují do buněčného cyklu, zejména pak buněk, které se rychle dělí,
tedy buněk nádorových, ale také buněk vyvíjejícího se zárodku a plodu. Proto
jsou tkáně plodu velmi citlivé na jejich působení. Podobně zhoubný vliv v
těhotenství mají i imunosupresiva
(hlavně methotrexát; azathioprin a ciklosporin mají riziko nižší). Podání
těchto skupin léčiv vede téměř vždy k těžkému poškození plodu a je tedy indikací
k umělému přerušení těhotenství.
Prokázanými teratogeny jsou též antiepileptika, všechna bez výjimky, liší
se však velikostí rizika. Nejméně rizikové jsou benzodiazepiny, nejvíce naopak
valproát, hydantoiny, karbamazepin a prakticky nepoužívaný trimethadion. U
epileptiček se častěji rodí děti s rozštěpy patra a neurální trubice, defekty
srdečního septa, drobnými skeletálními odchylkami a zpomaleným psychomotorickým
vývojem. Těhotenství u epileptičky je nutné předem naplánovat a předem ji
stabilizovat léčbou méně rizikovými látkami. Preventivně se podává kyselina
listová, která snižuje riziko vzniku vývojových vad. Pro zdárné těhotenství je
léčení epilepsie nutné, neboť případný epileptický záchvat ohrožuje plod více
než podávaná antiepileptika.
Poměrně častým onemocněním těhotných je hypertenze, která může vážně
poškodit zdraví matky, a tím i plodu. Je nutné ji léčit. Nelze však použít
kterékoliv antihypertenzívum. Největší riziko představují inhibitory
angiotenzinkonvertázy (ACE), které způsobují poškození ledvin a vývoje lebky
plodu. Lékem volby je alfamethyldopa, pro nasycovací léčbu se používá
dihydralazin.
Hormonální léčiva, zejména pohlavní hormony mohou ovlivňovat vývoj plodu.
Androgeny a syntetické progestiny vyvolávají maskulinizaci genitálu plodů
ženského pohlaví. Diethylstilbestrol (býval podáván k udržení těhotenství)
zvyšuje riziko pozdějšího vzniku adenokarcinomu pochvy u děvčat a žen, které
byly jeho účinku vystaveny během svého nitroděložního vývoje. Hormonální
kontraceptiva se za teratogenní nepovažují. Pokud však dojde k selhání účinku a
otěhotnění, je doporučeno přestat s užíváním okamžitě po zjištění těhotenství.
Podávání kortikosteroidů ve vysokých dávkách může způsobovat vady srdce, vady
kostí a redukci končetin.
Teratogenní účinky má i vitamín A (retinol) a zejména jeho deriváty (např.
isotretinoin, užívaný při léčbě akné). Tato léčiva způsobují hlavně srdeční
vady, hydrocefalus (stav způsobený zvýšeným nitrolebním tlakem při nedostatečném
odtoku mozkomíšního moku) a mikrocie (nevyvinutý ušní boltec). U vitamínu A byly
teratogenní účinky prokázány již od 25 000 IU. Doporučený denní příjem tohoto
vitamínu v těhotenství se pohybuje v rozmezí 2 500 až 5 000 IU.
Warfarin a jiná perorální antikoagulancia způsobuje malformace chrupavek a
očí a mentální retardaci. Lékem volby při hrozících trombózách jsou hepariny.
Pro léčbu bolesti a horečky v I. trimestru používáme
nejlépe kyselinu acetylsalicylovou, paracetamol může mít mutagenní účinky.
Neléčení horečky je chybou, horečka významně zvyšuje riziko malformací plodu. V
období před porodem se nedoporučuje podávat kyselinu acetylsalicylovou ani jiná
nesteroidní antiflogistika, neboť komplikují průběh porodu (krvácení, snížení
děložních kontrakcí) a mohou zapříčinit předčasné uzavření Botalovy dučeje.
Nepřípustnou látkou v těhotenství je chinin. Kodein a jiné opioidy
nejsou teratogenní, jejich užívání v těhotenství se však nedoporučuje,
dlouhodobější užívání může způsobit závislost plodu a po narození syndrom odnětí
návykové látky.
Při bakteriálních infekcích je třeba pečlivě vybrat bezpečné
antibiotikum. Za bezpečné se považují peniciliny,
cefalosporiny, makrolidy a klindamycin. Relativní riziko
představují aminoglykosidy, vankomycin, sulfonamidy, trimethoprim,
nitrofurantoin. Za teratogenní
antibiotika jsou považovány chloramfenikol, tetracykliny, chinolony,
streptomycin.
Pro možnost nepříznivého ovlivnění porodu nebo zdravotního stavu
novorozence se některá léčiva nemají podávat ve III. trimestru.
Kromě již jmenovaných uveďme ještě beta-blokátory, anxiolytika, hypnotika,
barbituráty a jiné návykové látky, dále diuretika, theofyllin, z antibiotik
chloramfenikol, kotrimoxazol, rifampicin, nitrofurantoin a jiné.
Některé léky podané ve III. trimestru mohou
negativně ovlivnit porod.
Na tomto místě byly uvedeny jen ty nejdůležitější látky. Při doporučování
volně prodejných léčiv se raději držme doporučení výrobce uváděného v Souhrnu
údajů o přípravku. Mnohá léčiva zde mají uvedeno, že není dostatek zkušeností s
podáváním těhotným ženám. V takovém případě lék nedoporučíme a raději, uznáme-li
za vhodné, odešleme pacientku k lékaři. Pokud musí lékař zahájit léčbu
onemocnění, může využít konzultaci s Teratologickou informační službou
(pol. Klimentská v Praze, tel. 02/67102310). Při teratologických konzultacích se
řeší přínos léčby a velikost rizika, v nutných případech je doporučeno umělé
přerušení těhotenství.
Pro farmakoterapii v těhotenství si zapamatujme dvě zásady:
1. Žádný lék v těhotenství nepodáváme, pokud jeho použití není
nutné.
2. Nepodání léku v indikovaném případě může znamenat poškození zdraví
matky i plodu.
Péče o nastávající maminky
Je-li plánováno otěhotnění, můžeme doporučit dodatečný přívod některých
živin. Zejména jde o vápník, hořčík, jód (100-200 ?g) a železo. Suplementace
kyseliny listové snižuje riziko vzniku rozštěpu nervové trubice. Pokud žena trpí
chronickou nemocí (např. diabetes mellitus, epilepsie), je nutné nejprve
stabilizovat její zdravotní stav a přizpůsobit farmakoterapii. Při nedostatečné
funkci štítné žlázy je potřeba zajistit dostatek jódu, případně podávat tyroxin,
hypotyreóza může být příčinou neplodnosti.
Těhotným ženám se často doporučuje užívat multivitamínové
preparáty pro zabezpečení dostatečného příjmu nezbytných látek.
Vzhledem k bezpečnému obsahu hlavně vitamínů A a D by měly těhotné volit jen
přípravky určené právě pro ně (např. Materna, GS-Mamavit, Femibion a jiné).
Určitou nevýhodou multivitamínů podávaných v těhotenství, na kterou poukazují
hlavně porodníci, je fakt, že se rodí příliš velké děti, což přináší komplikace
při porodu.
S těhotenstvím souvisí také kojení. Problematika podávání léků při kojení
však svojí rozsáhlostí překračuje rámec tohoto článku.
Použitá literatura:
1. Gregor V.: Léky v organogenezi lidského plodu. Remedia 5/97, 307-310,
Panax, Praha 1997
2. Suchopár J. a kol.: Volně prodejná léčiva, 40-53, Panax, Praha 2002
3. Vokurka M., Hugo J. a kol.: Praktický slovník medicíny, 5. vyd.,
Maxdorf, Praha 1998
4. Hrdina R. a kol.: Farmakologický slovník, Maxdorf, Praha 1997
Převzato z www :
|
|
